アンケート結果本通販専用メールフォーム

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(サイトやメールでのご連絡用のお名前です。ご自分と判るものでしたら捨てHNでOKです。)
連絡用メールアドレス
(携帯メール不可、個人所有のアドレスで連絡のつくものにしてください。)
送付先住所 郵便番号
都道府県
住所
(マンション等の場合は、建物の名前、号数まで詳しく入力してください)
宛先 様方(送付住所がご自宅でない場合のみ)
送付住所が申込者様の住所ではない場合…代理人様には住所を第三者(この場合当方)に開示する事、通販物が届く事を事前に了承を取った上でお申し込みください。万一両者間に何かしらトラブルが生じましても当方では責任を負いかねますので、あしからずご了承ください。
希望冊数: (お一人様2冊までのお申し込みでお願いします。)
補足・ご質問など: